專職醫(yī)保管理員職責(zé)

1.每月對(duì)陽(yáng)光醫(yī)保平臺(tái)的違規(guī)條目進(jìn)行核對(duì)與申述，并與臨床進(jìn)行反饋；

2.對(duì)陽(yáng)光醫(yī)保平臺(tái)違規(guī)條目進(jìn)行分析，并作PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；

3.抽查本院醫(yī)保病歷；

4.負(fù)責(zé)對(duì)病歷抽查后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與相關(guān)科室進(jìn)行反饋和指導(dǎo)；

5.定期檢查門急診外傷病歷(電子病歷運(yùn)行成熟后）和住院外傷病歷的書寫情況， 負(fù)責(zé)病人的外傷責(zé)任認(rèn)定，確認(rèn)是否醫(yī)保支付，并審核住院病人的《外傷確認(rèn)表》；

6.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，根據(jù)政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整及時(shí)組織本院醫(yī)保醫(yī)師和相關(guān)人員培訓(xùn)；

7.通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布信息、釘釘、深入臨床一線宣傳等多種形式向全院臨床醫(yī)師宣傳醫(yī)保政策；

8.負(fù)責(zé)本院醫(yī)保醫(yī)師個(gè)人信息的收集和整理，及本院醫(yī)保醫(yī)師在陽(yáng)光醫(yī)保平臺(tái)和浙江省醫(yī)保醫(yī)師管理平臺(tái)上的增添和變更，及時(shí)上傳國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行貫標(biāo)；

9.財(cái)務(wù)費(fèi)用日對(duì)賬及財(cái)務(wù)結(jié)算：醫(yī)院醫(yī)保、居保的市本級(jí)、市內(nèi)異地、省內(nèi)異地、跨省異地的日對(duì)賬，以及年度清算工作。 湖州市醫(yī)保、南潯區(qū)居保、吳興區(qū)居保、市內(nèi)異地醫(yī)保、省內(nèi)異地、省外異地醫(yī)保數(shù)據(jù)分別統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、上傳，并進(jìn)行財(cái)務(wù)申報(bào)。

10.完成每月DRG申訴審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，與病案、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床等科室建立有效溝通。

11.負(fù)責(zé)門診“一站式服務(wù)臺(tái)”的各項(xiàng)咨詢服務(wù)工作。

12.完成各項(xiàng)指令性任務(wù)。

兼職醫(yī)保管理員職責(zé)

1.負(fù)責(zé)本科室日常醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和督查工作，保證本科室醫(yī)保政策執(zhí)行的正確性和及時(shí)性；

2.配合專職醫(yī)保管理員做好各項(xiàng)醫(yī)保的管理工作；

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)院醫(yī)?？浦贫ǖ母黜?xiàng)工作計(jì)劃，嚴(yán)格按院醫(yī)保部門制定的醫(yī)保具體運(yùn)轉(zhuǎn)程序和操作規(guī)定執(zhí)行；

4.定期參加院醫(yī)?？平M織的各項(xiàng)會(huì)議和培訓(xùn)，并及時(shí)將內(nèi)容傳達(dá)到科室每位職工；

6.及時(shí)準(zhǔn)確地向本科人員介紹醫(yī)保的相關(guān)政策，反饋各類信息，通報(bào)各類醫(yī)保的有關(guān)注意事項(xiàng)和規(guī)范要求；

7.負(fù)責(zé)醫(yī)保智能審核的反饋工作，并將問(wèn)題及時(shí)告知科內(nèi)人員，組織科內(nèi)人員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析并加以整改；

8.定期與醫(yī)院醫(yī)?？平涣鳒贤ā?/p>

醫(yī)?？?jī)效考核方案

1. 醫(yī)保醫(yī)師管理，熟悉醫(yī)保政策，責(zé)任到人，掌握醫(yī)保刷卡指征；

2. 嚴(yán)格核對(duì)人、證、卡，堅(jiān)決杜絕出具假病歷，或冒名頂替套取醫(yī)?；?；

3. 嚴(yán)禁以各種形式變相掛床住院、分解住院，將非醫(yī)保支付病種變相或違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算

4.病人滿意度高、無(wú)投訴；

5. 醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)正常開展，醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)?？荚図樌ㄟ^(guò)；

6. 醫(yī)保局現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)原則問(wèn)題，陽(yáng)光醫(yī)保平臺(tái)檢查無(wú)明顯違規(guī)；

7. 嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)；

8. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保二個(gè)目錄的規(guī)定；

9. 門診處方疾病診斷與配方相符，門診處方劑量正確，書寫規(guī)范；品種西藥、成藥按衛(wèi)生部國(guó)家中西醫(yī)藥管理局規(guī)定；中藥帖均低于40元/天，每張?zhí)幏接盟幵瓌t控制在20味以內(nèi)（特病25味），門診處方開方符合目錄限定支付范圍，用藥與疾病診斷相符；

10. 病程記錄、檢查、用藥、治療等病歷資料與實(shí)際情況相符；

11. 病歷書寫規(guī)范、字跡清楚，外傷病人書寫詳細(xì)，三要素填寫完整，受傷經(jīng)過(guò)書寫明確；

12. 做到合理施治、合理檢查、合理用藥，并符合用藥指征；

13. 登記臺(tái)賬完善，并根據(jù)要求有患者簽名；

14. 特殊病種、慢病管理符合要求，及時(shí)做好備案，并能不斷做到精細(xì)化；

15. 長(zhǎng)處方及外配處方管理（本院有同類藥品不開具外配處方），自理項(xiàng)目知情同書的簽訂，特殊檢查、特殊用藥、特殊材料知情告知；

16.遵守限定支付范圍，包括限門診藥品、限工傷藥品、限適應(yīng)癥藥品、抗生素限定支付、抗腫瘤放化療的輔助用藥、限定支付診療項(xiàng)目等。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

（一）門急診醫(yī)生：

1.核對(duì)患者身份及醫(yī)保病歷本， 根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。詳細(xì)記載醫(yī)保患者病歷本；

2.根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應(yīng)癥，醫(yī)保適應(yīng)癥不符的用藥，事先征得患者或家屬同意后自費(fèi)處理；

3.嚴(yán)格掌握醫(yī)保配藥量，醫(yī)保乙類藥患者先自理一定比例；

4.急性病不超過(guò)3天量；一般疾病不超過(guò)7天量；一般慢性病不超過(guò)15天量；

5.十二種慢性病種（具體以最新文件為準(zhǔn)）：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥（情感性精神病）配藥不超過(guò)一個(gè)月量（最多放寬到12周）；

6.醫(yī)保需備案的項(xiàng)目及藥品，與醫(yī)保審核窗口審核人員聯(lián)系；

7.門診規(guī)定病種疾病診斷與治療按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8.不列入醫(yī)保支付的項(xiàng)目與藥品請(qǐng)先告知醫(yī)保患者；

9.根據(jù)病情確定需住院治療的醫(yī)?；颊?，開住院通知單，告知相應(yīng)的預(yù)交款；

（二）住院經(jīng)治醫(yī)生：

1.核對(duì)住院患者的參保信息，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥；

2.根據(jù)醫(yī)保政策掌握限制支付藥品用藥適應(yīng)癥；

3.若病情需要自費(fèi)用藥或醫(yī)保適應(yīng)癥不符的用藥，事先征得患者或家屬同意后自費(fèi)處理；

4.醫(yī)保需備案的項(xiàng)目及藥品，與醫(yī)保審核窗口審核人員聯(lián)系；

5.醫(yī)?；颊呦铝胁》N（如有變動(dòng)，以最新文件為準(zhǔn)）確診后，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫有關(guān)醫(yī)保門診規(guī)定病種門診治療建議書。交患者到本院醫(yī)?？妻k理規(guī)定病種門診病歷本手續(xù)：各類惡性腫瘤、  系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、重癥精神類病、重癥癱瘓、結(jié)核病、兒童孤獨(dú)癥（限農(nóng)保）、血友病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（限農(nóng)保）、乙型肝炎抗病毒治療、肝硬化失代償期（職工醫(yī)保）、糖尿病胰島素治療；

6.醫(yī)保患者出院時(shí)：出院帶藥不超過(guò)10天量（慢病規(guī)定病種一個(gè)月），出院小結(jié)交患者；

7.患者因病情需要并符合醫(yī)療規(guī)定的轉(zhuǎn)院治療：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)轉(zhuǎn)診；

（三）各有關(guān)科室：

1.發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定行為的，立即報(bào)告醫(yī)?？铺幚恚?/p>

2.不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

（四）違規(guī)處罰：

根據(jù)醫(yī)保有關(guān)定崗醫(yī)師管理辦法執(zhí)行。接受醫(yī)保部門的監(jiān)督考核。各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)以下行為、情節(jié)特別嚴(yán)重或拒不改正的，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)管理小組，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

1.通過(guò)編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)?；鸬?；

2.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；

3.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)責(zé)任醫(yī)療事故的；

4.故意曲解醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪、造成惡劣影響的；

5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員利益，收到上級(jí)處理的；

6.因各種原因被衛(wèi)生主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的；

7.惡意攻擊醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

8.不執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)實(shí)施目錄及醫(yī)保其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定以外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)實(shí)施列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶模?/p>

9.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外病種，如將應(yīng)工傷保險(xiǎn)基金支付，第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和境外就醫(yī)的費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍的；

10.掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

11.拒收或推諉醫(yī)院收治范圍內(nèi)參保患者的，以各種借口使參保人員人為提前或延遲出院的；

12.違反醫(yī)保規(guī)定，冒用其他醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；

13.不核驗(yàn)參保患者的醫(yī)保資料，造成就診患者和參保人信息不符而未及時(shí)糾正的；

14.經(jīng)查實(shí)人為分解住院的；

15.不因病施治，開虛假處方、大處方，或超規(guī)定計(jì)量配藥明顯容易形成浪費(fèi)的；

16.醫(yī)囑及處方有分解收費(fèi)、變通收費(fèi)、濫檢查、重復(fù)檢查；

17.不按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷；經(jīng)查實(shí)將住院病種人為“診斷升級(jí)”的；

18.病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

19.門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥時(shí)病歷無(wú)記錄或書寫不規(guī)范，無(wú)法辨認(rèn)的；

20.拒絕參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會(huì)后果被參保人員投訴的；

21.其他違反醫(yī)保規(guī)定。

（五）在執(zhí)行醫(yī)保政策中遇有不明之處，及時(shí)與醫(yī)?？坡?lián)系。

（六）每月按“臨床科室及醫(yī)保醫(yī)師考核細(xì)則”進(jìn)行評(píng)分，并將考核成績(jī)報(bào)綜合考核辦公室，納入科室或個(gè)人績(jī)效考核。

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理制度

為規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為,保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益,根據(jù)《湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的精神，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度。

（一）設(shè)立管理機(jī)構(gòu)

1.組長(zhǎng)：沈建新

2.副組長(zhǎng)：金倩

3.成員：石盛生、蔣惠芳、周小紅、沈志強(qiáng)、吳悅、王斌禮、湯成兵、李新方、任新鳳、倪海峰、歸小琴

（二）管理機(jī)構(gòu)職責(zé)

1.貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。

2.負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分的評(píng)定工作。

3.組織檢查各部門醫(yī)保政策執(zhí)行落實(shí)的情況。

（三）扣分管理（見附件）；

（四）醫(yī)院根據(jù)扣分違規(guī)情況，進(jìn)行績(jī)效考核。情節(jié)特別嚴(yán)重的，由醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組討論解決。

（五）每年評(píng)選優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師

附醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》文本由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分制管理，累計(jì)扣分達(dá)到一定分值的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止或解除《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》文本（一式兩份）統(tǒng)一交與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與醫(yī)師辦理簽訂協(xié)議事宜。協(xié)議樣式由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定（附件1）。

醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)遵守衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門有關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，有良好的執(zhí)業(yè)道德和聲譽(yù)。

新錄用的醫(yī)師，參加所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試，考試合格且資料完整后經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核可取得醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼。

取得服務(wù)編碼的醫(yī)師，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議為三年。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽訂期內(nèi)沒有發(fā)生解除協(xié)議情形的，且醫(yī)師本人未提出解除協(xié)議申請(qǐng)的，協(xié)議期滿自動(dòng)延簽下一個(gè)協(xié)議周期。

經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)向執(zhí)業(yè)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，分別與執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)共體（城市醫(yī)聯(lián)體）各成員單位執(zhí)業(yè)視同機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需要重新簽訂醫(yī)保協(xié)議。參加省內(nèi)進(jìn)修、對(duì)口支援、技術(shù)協(xié)作等項(xiàng)目的醫(yī)師，由接收醫(yī)院向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)，對(duì)該醫(yī)師服務(wù)編碼進(jìn)行核實(shí)并錄入，不再重新簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按該醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。

醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

（二）醫(yī)保醫(yī)師施診時(shí)應(yīng)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證，確保人證相符；查看既往就診記錄，避免重復(fù)診療；規(guī)范書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、完整，且與發(fā)生費(fèi)用相符；

（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務(wù)質(zhì)量，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療；

（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

醫(yī)?？茖?duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行積分累計(jì)考核制度，每個(gè)自然年度初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值?？鄯衷谧匀荒甓葍?nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時(shí)中止或解除。

醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算。中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和 非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支 付（急診、急救除外）。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面告知本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出中止、 解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)提前15個(gè)工作日書面告知本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理 決定存在異議，可在接到書面通知書后3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面異議。

三、積分管理

（一）扣分辦法

1.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣12分：

(1)被衛(wèi)生健康行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或被注銷注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書的；

(2)經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng) 的；

(3)因違規(guī)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；

(4)醫(yī)保醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)和跨類別執(zhí)業(yè)開展診療造成醫(yī)保基 金損失的；

(5)通過(guò)編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(6)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、 住院票據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(7)被舉報(bào)查實(shí)存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害 參保人員權(quán)益的；

(8)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上

(9)訪，造成惡劣影響的；

（10）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核不合格的；

(11)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的行為。

2.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣6分：

(1)故意不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保險(xiǎn)基 金損失的；

(2)故意為參保人員串換醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目， 造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

(3)故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損 失的；

(4)參保人員入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查, 但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的；

(5）拒不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查的；

(6）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失 的行為。

3.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣2分：

（1）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；

（2）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；

（3）醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的；

（4）故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)保基金損失的；

（5）不因病施治，過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)?；饟p失的；

（6）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。

4.醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每次計(jì)扣1分：

（1）未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；

（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導(dǎo)致非 必須重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；

（3）無(wú)正當(dāng)理由違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品配藥量、限制使用條件 規(guī)定，或無(wú)充分理由超藥品使用說(shuō)明書范圍用藥的；

（4）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；

（5）使用需參保人員自費(fèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；

（6）不堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，推諉、拒收參保病 人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（7 ）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項(xiàng)目出院的；

不按規(guī)定參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保 險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；病歷書寫不規(guī)范，診斷病情與用藥不符的；

其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，未造成醫(yī)?；饟p失的 行為。

(二)扣分處理

1.一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分達(dá)到6分的，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并做好約談?dòng)涗洝?/p>

2.累計(jì)扣分達(dá)到9 —11分的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議1-3個(gè)月，待中止期滿，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議。

3.累計(jì)扣分達(dá)到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分達(dá)到9分以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，且自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)。

4.解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議的，醫(yī)保行政部門應(yīng)將有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門，并上報(bào)至省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。涉嫌犯罪的， 依法移交司法機(jī)關(guān)處理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

四、檔案管理

醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行信息檔案庫(kù)和誠(chéng)信檔案庫(kù)管理，同時(shí)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)。

信息檔案庫(kù)和全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立，并向各市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開放接口，供各市自動(dòng)錄入上報(bào)、信息查詢等。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議的，不納入本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)統(tǒng)計(jì)范圍。

誠(chéng)信檔案庫(kù)和統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一格式分別建立，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后依托現(xiàn)有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)同步對(duì)接到省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)、全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)。已完成市級(jí)統(tǒng)籌和數(shù)據(jù)大集中改造的地區(qū)，誠(chéng)信檔案庫(kù)和統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)可由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，掌握醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議情況，按規(guī)定程序處理醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，及時(shí)將相關(guān)信息錄入誠(chéng)信檔案庫(kù)并上報(bào)上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重大案件需書面專報(bào)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳、維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息，確保醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案庫(kù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、有效。

五、其他

（一）醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)所在單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面異議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，必要時(shí)組織專家合議后作出決定。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（三）全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師納入就醫(yī)地統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理，違規(guī)扣分累加計(jì)算。

（四）本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。

醫(yī)保、費(fèi)用管理培訓(xùn)制度

醫(yī)保管理工作是聯(lián)系醫(yī)、患、保三方的重要紐帶，醫(yī)院工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的掌握程度關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С黾皩?duì)醫(yī)保制度的執(zhí)行效率。為使我院醫(yī)療保險(xiǎn)更好地服務(wù)于患者，進(jìn)一步提升我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保知識(shí)業(yè)務(wù)能力，制定我院醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)制度和工作流程。

（一）培訓(xùn)目標(biāo)：

對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策、醫(yī)療收費(fèi)政策、文件、相關(guān)規(guī)定及流程的培訓(xùn)，及時(shí)了解有關(guān)醫(yī)保管理規(guī)定和醫(yī)療收費(fèi)的最新規(guī)則，以此來(lái)規(guī)范醫(yī)院的診療行為和服務(wù)行為。

（二）培訓(xùn)對(duì)象

1.在院執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員；

2.參加臨床工作的的研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)人員；

3.收費(fèi)、信息人員。

（三）培訓(xùn)內(nèi)容

1.醫(yī)保、醫(yī)療收費(fèi)政策的最新動(dòng)態(tài)；

2.醫(yī)保和收費(fèi)階段調(diào)整的相關(guān)規(guī)定及要求；

3.醫(yī)保信息、收費(fèi)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)注意事項(xiàng)；

4.醫(yī)?；鸺斑`規(guī)行為分析；

5.科學(xué)調(diào)控費(fèi)用，科室醫(yī)療費(fèi)用情況的分析；

6.醫(yī)保和醫(yī)療收費(fèi)常見問(wèn)題咨詢解答；

7.其他需要培訓(xùn)的內(nèi)容。

（四）培訓(xùn)方式及途徑

1.培訓(xùn)：重大醫(yī)保政策、醫(yī)療收費(fèi)政策實(shí)施或變更；新員工入職教育等進(jìn)行講座。

2.中層干部以上：院月會(huì)上對(duì)針對(duì)性問(wèn)題作專題培訓(xùn)及月會(huì)通報(bào)。

3.醫(yī)保和物價(jià)員培訓(xùn)：每季一次，上階段問(wèn)題分析，下一階段工作計(jì)劃，存在問(wèn)題剖析，新政策培訓(xùn)。

4.?？婆嘤?xùn)：對(duì)不同科室或崗位對(duì)應(yīng)的醫(yī)保和醫(yī)療收費(fèi)知識(shí)進(jìn)行分類培訓(xùn)。

5.自學(xué)：利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、宣傳資料、醫(yī)保和費(fèi)用管理知識(shí)小手冊(cè)、工作簡(jiǎn)報(bào)、微信群告示等多方式自學(xué)。

（五）培訓(xùn)時(shí)間

每年≥4學(xué)時(shí)（包括新入職員工）

（六）組織實(shí)施

1.醫(yī)保科負(fù)責(zé)醫(yī)院年度醫(yī)保管理培訓(xùn)工作，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保管理需要，定期或不定期開展培訓(xùn)工作。每次培訓(xùn)工作實(shí)行簽到并記錄培訓(xùn)內(nèi)容。

轉(zhuǎn)院管理制度

為了規(guī)范參保病人的轉(zhuǎn)院管理。特制定《轉(zhuǎn)院管理制度》。

1.根據(jù)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保病人應(yīng)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)院應(yīng)盡可能為參保病人提供各種醫(yī)療服務(wù)，以保障參保人員得到正常就醫(yī)。

2.確因醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施或醫(yī)療技術(shù)局限等因素需轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，由診治科室副主任醫(yī)師及以上開具轉(zhuǎn)院證明并簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核通過(guò)后并予以蓋章，由門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)院備案；經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核不予批準(zhǔn)的，醫(yī)?？撇挥柁k理轉(zhuǎn)院備案。（相關(guān)轉(zhuǎn)院制度如有變動(dòng)以最新文件為準(zhǔn)）

特殊病種管理制度

在保證醫(yī)保特殊病種病人利益的同時(shí)，要確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，醫(yī)生在特殊病種患者來(lái)院就醫(yī)時(shí)需嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格控制特殊病種患者就醫(yī)刷卡結(jié)算。

1.醫(yī)保科負(fù)責(zé)告知特病病種及相關(guān)規(guī)定；

2.醫(yī)保特殊病種的種類：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、重癥精神類病、重癥癱瘓、結(jié)核病、、乙型肝炎抗病毒治療、血友病、肝硬化失代償期（限職工醫(yī)保）、兒童孤獨(dú)癥（限農(nóng)保）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（限農(nóng)保）、糖尿病胰島素治療；

3.特病辦理流程：參保病人提供有效病歷資料，由醫(yī)保醫(yī)師審核后為其開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)定（特殊）病種備案表》，參保病人帶上社保卡、確診的病理切片報(bào)告或診斷證明書原件或復(fù)印件至醫(yī)院一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口審核，辦理特殊病種備案手續(xù)。

4. 醫(yī)師為特病患者診療過(guò)程中，對(duì)符合特病報(bào)銷范疇的門診處方、檢查申請(qǐng)單符合特病報(bào)銷范圍的選擇“特病”，并告知患者到門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口進(jìn)行審核登記，審核通過(guò)后再辦理門診收費(fèi)結(jié)算；不符合特病報(bào)銷范圍按普通門診結(jié)算。

意外傷害審核制度

為合理使用醫(yī)?；穑瑓⒈２∪藖?lái)院就醫(yī)時(shí)接診醫(yī)生需嚴(yán)格把關(guān)，在認(rèn)真核對(duì)“人、證、卡”的同時(shí)，另需嚴(yán)格控制意外傷害就醫(yī)刷卡結(jié)算。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定特制定本制度如下：

1.不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

2.外傷病人住院流程：

⑴.參保人員因意外傷害原因住院，在辦理入院手續(xù)時(shí)一律先以自費(fèi)住院辦理。

⑵.參保人員外傷住院時(shí)，醫(yī)生確認(rèn)為醫(yī)保支付性質(zhì)外傷的，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫意外傷害調(diào)查表，并在7個(gè)工作日內(nèi)到門診一樓一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口完成審核后，一式兩份予以蓋章，一份交至進(jìn)出院處予刷卡結(jié)算，另一份交至主治醫(yī)師保存于病歷中；如有疑問(wèn)者由醫(yī)?？扑歪t(yī)保管理局稽核科稽核后再作處理；如不符合規(guī)定的則需自費(fèi)結(jié)算出院。

慢性病種管理制度

1.醫(yī)?？曝?fù)責(zé)告知慢病病種及用藥量規(guī)定

2.醫(yī)生在診療過(guò)程中根據(jù)慢病規(guī)定開具處方，并做好宣傳解釋工作；

3.醫(yī)保十二種慢性病種（具體以最新文件為準(zhǔn)）：高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥（情感性精神?。┡渌幉怀^(guò)一個(gè)月量（長(zhǎng)處方不超過(guò)三個(gè)月量）。

4.慢病辦理流程:參保病人提供有效病歷資料，由醫(yī)保醫(yī)師審核后為其開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)定（慢性）病種備案表》，參保病人帶上社?？ㄖ玲t(yī)院一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口審核，辦理慢性病種備案手續(xù)。

5.已辦理慢性門診待遇備案的參保人員，在我院發(fā)生的慢性病針對(duì)性用藥納入慢性病基層門診待遇范圍。

醫(yī)保知情告知制度

目的為了尊重患者知情同意權(quán)，自覺履行醫(yī)療費(fèi)用告知義務(wù)。在醫(yī)療過(guò)程中所有自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)均需履行知情告知義務(wù)。特制定《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意告知制度》。

1.告知對(duì)象：患者、家屬或法定監(jiān)護(hù)人；

2.需和醫(yī)?；颊吆炗啞白岳眄?xiàng)目使用知情同意”的項(xiàng)目包括：

（一）醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目。

（二）在醫(yī)保目錄內(nèi)但不符合使用條件的限制使用項(xiàng)目（常用的有白蛋白）。

3、使用單價(jià)或總費(fèi)用超過(guò)200元的自理項(xiàng)目，必須事先征得患者（或家屬）的同意，并與患方簽訂《自理項(xiàng)目使用知情同意書》后方可使用。

4、由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)與患方說(shuō)明情況，內(nèi)容包括使用該項(xiàng)目的必要性、項(xiàng)目名稱、費(fèi)用等。

5、使用自理項(xiàng)目，科室、醫(yī)生之間根據(jù)誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)和患方簽訂《自理項(xiàng)目使用知情同意書》的原則執(zhí)行。

代配證管理制度

為了要求醫(yī)護(hù)人員在日常診療過(guò)程中均需認(rèn)真校對(duì)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、醫(yī)?？ǎɑ蚴忻窨ɑ蛏矸葑C），遵循人、證、卡合一，嚴(yán)防冒名就醫(yī)。特 制 定《代 配藥 管 理 制 度》。

1.臨床醫(yī)護(hù)人員在接診過(guò)程中需要認(rèn)真校對(duì)患者信息，需要符合人、證、卡合一，方可按醫(yī)保診治。

2.符合辦理人員：年齡大于70周歲需他人代配藥的，或者年齡未滿70周歲因疾病引起的行動(dòng)不便者。

3.備案流程：提供參保人的醫(yī)保卡和代配家屬的身份證，至醫(yī)院一站式服務(wù)中心審核，辦理“代配證”備案手續(xù)。長(zhǎng)期臥床或因疾病引起行動(dòng)不便的還需提供《疾病診斷證明》或殘疾證。

就醫(yī)管理

一、醫(yī)生在接診醫(yī)保病人就醫(yī)時(shí)需嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？āⅰ蹲C歷本》，做到人、證、卡相符。發(fā)現(xiàn)人、證、卡不符者，應(yīng)予以制止，勸導(dǎo)患者重新以本人真實(shí)身份進(jìn)行掛號(hào)就診，并及時(shí)通知醫(yī)?？?。

二、經(jīng)治醫(yī)生規(guī)范填寫門（急）診病歷、住院病歷，如實(shí)填寫疾病的詳細(xì)情況（意外傷害病人需如實(shí)填寫受傷時(shí)間、地點(diǎn)和原因）。以下情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

三、醫(yī)生在診療服務(wù)過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度和因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，保證參保病人的基本醫(yī)療需求。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，掌握醫(yī)保基金限定支付和不予支付范圍的規(guī)定。

（二）醫(yī)保病人因病情需要使用《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》外的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)生必須告知病人或家屬，簽訂《自理項(xiàng)目知情同意書》。

（三）根據(jù)病情和衛(wèi)生健康部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量:⑴急性病不超過(guò)3天用藥量；（2）一般疾病不超過(guò)7天用藥量；（3）一般慢性病不超過(guò)15天用藥量；（4）納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥 品的不超過(guò)1個(gè)月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病， 一次處方用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬到12周。

四、本規(guī)范未盡事宜，請(qǐng)查閱《南潯區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度》或咨詢醫(yī)?？疲?lián)系電話3037076（上班時(shí)間） 。

醫(yī)保投訴制度

為保障醫(yī)保病人合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)生合理治療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范收費(fèi)，及時(shí)改進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題，使醫(yī)保管理制度得到徹底執(zhí)行，特制訂本制度。

1.門急診主任辦公室、醫(yī)院一站式服務(wù)中心、財(cái)物科收費(fèi)處、藥房、各科室等均有義務(wù)接待醫(yī)保病人的醫(yī)保方面的投訴，并及時(shí)向醫(yī)保辦反映；

2.因投訴者誤解而引起的投訴（醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行正確的），投訴受理部門或受理人因先向投訴人做好解釋工作；

3.因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定引起的投訴，經(jīng)投訴情況核查后確認(rèn)情況屬實(shí)的，在保證投訴者利益前提下，對(duì)違規(guī)責(zé)任人，依據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》、《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》等規(guī)定進(jìn)行處理。

醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算操作管理制度

根據(jù)《湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《湖州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法細(xì)則》（湖醫(yī)保聯(lián)發(fā)【2019】14號(hào)）等文件精神，制定以下制度：

一、臨床科室及時(shí)上交完整病例至病案室，病案室及時(shí)完善病案首頁(yè)信息并上傳，要求次月12日前完成上月全部住院病案信息上報(bào)，次年1月20日前上傳上年度應(yīng)上傳而未上傳的病案數(shù)據(jù)，無(wú)法上傳時(shí)及時(shí)協(xié)調(diào)處理。

二、醫(yī)?？瓢磿r(shí)完成日對(duì)賬及月對(duì)賬（次月10日前完成月對(duì)賬），無(wú)法對(duì)賬時(shí)及時(shí)協(xié)調(diào)處理，確保對(duì)賬數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。次月20日前完成陽(yáng)光醫(yī)保智能審核平臺(tái)反饋問(wèn)題申訴及扣款確認(rèn)，做好月度預(yù)付申報(bào)。

三、病案室及醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)DRG綜合管理應(yīng)用平臺(tái)查看病例分組情況，相關(guān)數(shù)據(jù)下發(fā)臨床醫(yī)師，要求次月20前完成床日付費(fèi)及特病單議申請(qǐng)。

四、臨床醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁(yè)，及時(shí)提交申訴理由及附件。

五、信息科做好各項(xiàng)報(bào)表、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳等信息保障。

醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)管理制度

一、由信息科專人負(fù)責(zé)醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的日常維護(hù)，落實(shí)應(yīng)急措施，系統(tǒng)發(fā)生故障能迅速修復(fù)，定時(shí)查毒殺毒并做好記錄。

二、信息管理系統(tǒng)開發(fā)、維護(hù)和接口符合技術(shù)質(zhì)量要求，新政策出臺(tái)或調(diào)整時(shí)，及時(shí)修改程序，確保正常運(yùn)行。

三、信息科每天及時(shí)準(zhǔn)確地傳輸有關(guān)信息，門診、住院信息數(shù)據(jù)及時(shí)上傳。每月醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，按時(shí)申報(bào)。

四、信息科對(duì)已發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保信息問(wèn)題或需信息科處理的事項(xiàng)必須及時(shí)處理。

五、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、藥劑科建立有效溝通，配合做好醫(yī)保代碼對(duì)照等相關(guān)工作。

六、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥劑、設(shè)備科建立有效溝通，配合做好國(guó)家編碼貫標(biāo)工作。

醫(yī)保收費(fèi)結(jié)算制度

一、及時(shí)貫徹執(zhí)行物價(jià)部門對(duì)藥品、服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)價(jià)政策；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格規(guī)定。

二、門診、住院費(fèi)用清單實(shí)施三級(jí)明細(xì)，字跡清晰、結(jié)算準(zhǔn)確；住院病人實(shí)行每日清單制。

三、病歷醫(yī)囑與收費(fèi)清單項(xiàng)目名稱、價(jià)格、金額數(shù)據(jù)相符，收費(fèi)結(jié)算正確。

四、門診、住院信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，及時(shí)準(zhǔn)確提供醫(yī)保結(jié)算單，結(jié)算單統(tǒng)一按要求打印，并按項(xiàng)目正確分類，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確。

五、認(rèn)真統(tǒng)計(jì)門診、住院人員醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，專人負(fù)責(zé)及時(shí)上報(bào)。

六、參保人員來(lái)院掛號(hào)、收費(fèi)、結(jié)算時(shí)，收費(fèi)處工作人員應(yīng)仔細(xì)查對(duì)人、證、卡是否相符，對(duì)人、證、卡不相符的，病種或診治不符合醫(yī)保范圍的，應(yīng)拒絕醫(yī)保結(jié)算，并做好相應(yīng)解釋工作。

七、收費(fèi)結(jié)算處必須仔細(xì)查對(duì)住院參保者人、證、卡，并保管其醫(yī)?？ǎǔ鲈簳r(shí)返還）。提醒未攜帶證、卡的參保病人，于三天內(nèi)及時(shí)補(bǔ)辦刷卡手續(xù)。認(rèn)真核對(duì)入院診斷和出院診斷，外傷和特殊病種及時(shí)與醫(yī)?？坡?lián)系，審批同意后刷卡結(jié)算，對(duì)不符合醫(yī)保范圍的病種杜絕刷卡醫(yī)保結(jié)算。預(yù)出院參保病人三天未結(jié)帳的，收費(fèi)結(jié)算處必須報(bào)相關(guān)科室和醫(yī)?？撇⑦M(jìn)行結(jié)算。

八、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極向參保病人宣傳醫(yī)保政策，耐心解釋醫(yī)保結(jié)算辦法。

九、遇醫(yī)保信息系統(tǒng)故障無(wú)法刷卡結(jié)算時(shí)，應(yīng)立即在結(jié)算窗口懸掛告示牌以作說(shuō)明，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案提供結(jié)算，并及時(shí)向醫(yī)?？啤⑿畔⒖茀R報(bào)情況，及時(shí)處理，盡快恢復(fù)系統(tǒng)運(yùn)行。